不過，隨著從業(yè)經(jīng)歷的豐富，我很快發(fā)現(xiàn)，真正的診斷可不像教科書上那么簡單。我所在醫(yī)學院的主任是一個優(yōu)雅的新英格蘭人，他總穿著拋光的便鞋，口音濃重，并以成為專家診斷醫(yī)師而自豪。在診斷時，他會要求病人表現(xiàn)出某種癥狀，如咳嗽。隨后他會靠在自己的椅子上思考片刻，然后嘴中冒出一串形容詞，如“微弱但刺耳”，“底噪有點大”，仿佛是在描述一瓶陳年波爾多紅酒。對我來說，這些咳嗽聲聽起來都一個樣，但我會不自覺地應(yīng)和這位主任，就像一個對品酒一竅不通但還要硬裝專家的傻瓜。
這位主任的做法確實有其依據(jù)，因為咳嗽分類學家會很快通過聲音來縮小可能的病因范圍。如醫(yī)生可能會認為“這聲音聽起來像一種肺炎”或“充血性心力衰竭的濕疹”，隨后通過一系列問題，醫(yī)生就能判斷病人的大致情況，最后借助測試來證明自己的判斷，大多數(shù)情況下，醫(yī)院的“老司機”們準確率還是非常高的。
幾年前，巴西的研究人員研究了放射科醫(yī)生的大腦，為的就是理解他們到底如何做出診斷的。這些經(jīng)驗豐富的醫(yī)師在看 CT 圖像時是不是心里有一份“對照表”？或者說他們使用了“模式識別或非分析推理？”
參與這次研究的放射科醫(yī)生共 25 人，他們被要求評估肺部的 X 光，而核磁共振成像機則會隨時跟蹤他們的大腦活動。X 光圖像在他們面前一晃而過，其中一些包含很常見的單一病理性損傷，如肺炎時出現(xiàn)的棕櫚狀陰影或積聚在肺內(nèi)襯層后面發(fā)暗且不透明的流體壁。第二組圖像中鑲嵌了動物的圖像來干擾，第三組則加入了字母表的字母輪廓。在測試時，這三組圖像會隨即展示給參與的 25 位醫(yī)生，他們必須快速說出圖像的屬性，而核磁共振機則一刻不停的監(jiān)視著醫(yī)生的大腦。測試結(jié)果顯示，醫(yī)生做出診斷的平均時間為 1.33 秒，而在分辨三種圖像時，大腦亮起的區(qū)域相同，即左耳附近的神經(jīng)元寬三角洲以及顱骨后基上方的蛾形帶。
“我們的測試結(jié)果能支持這樣的假設(shè)：醫(yī)生發(fā)現(xiàn)一種特征和已知病變的過程與日常生活中命名事物的過程相似。”研究人員總結(jié)道。也就是說，識別病變與為動物命名的過程非常相似，當你認出一頭犀牛，你不會再想想其他替代動物，更不會將犀牛與獨角獸、犰狳和小象等動物弄混。對你來說，辨認犀牛已經(jīng)是一種模式，而放射科專家也是如此。他們不需要沉思、回憶以及區(qū)分，他們看到的是一個常規(guī)現(xiàn)象。對我的主任來說，那些咳嗽聲音也像叮當聲一樣容易辨認。
“紙上談兵”與“實踐出真知”
1945 年時，英國哲學家 Gilbert Ryle 舉辦了一場影響力巨大的講座，其主題涉及兩大知識。一個孩子知道自行車有兩個輪子，輪子充氣，車通過踩踏腳踏板來獲得前進動力。Ryle 將這種知識稱之為“書面知識”。不過，學習騎自行車光懂得這些可不夠，一個孩子要經(jīng)歷摔倒才能學會平衡，學會通過坑坑洼洼的路面。Ryle 將這種隱性的、體驗式的、基于技能的知識稱為“實踐知識”。
這兩種知識看起來是相互依賴的，因為你可以用書面知識來強化實踐知識，反之亦然。不過，Ryle 警告大家要抵制所謂“書面知識”可以轉(zhuǎn)化為“實踐知識”的想法。光看看自行車說明書孩子不可能學會騎車。Ryle 認為，只有當我們知道如何運用規(guī)則時，規(guī)則才能真正發(fā)揮作用，“規(guī)則就像小鳥，必須吃飽了才能生存。”一天下午，筆者 7 歲的女兒正騎著車爬上一個小山丘。她第一次嘗試時停在了斜坡最陡峭的部分，然后摔倒了。第二次嘗試時她屈身向前傾斜，最初角度很小，隨后越來越明顯；而當坡度減小時，她會向后增加重量。但是，我可沒教過她騎自行車爬上那座小丘的規(guī)則。我想，當我的孫女學習騎自行車翻過這座小丘時，家長也不會教她這些規(guī)則。我們會傳授一些與宇宙有關(guān)的規(guī)則，但是會將剩下的留給大腦來解決。
旁聽了 Lignelli-Dipple 的教程后，我與 Steffen Haider 交談了一番，他是個通過 CT 掃描就能發(fā)現(xiàn)早期中風的年輕人。他是怎么發(fā)現(xiàn)病變的？靠的是“書面知識”還是“實踐知識”呢？