自4月1日起，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》正式實施，這意味著電子病歷與紙質(zhì)病歷一樣，成為了獨立的病歷類型，具有同等的法律效力。雖然在民事訴訟中，電子數(shù)據(jù)已經(jīng)成為了法定證據(jù)種類，但這并不等于在司法實踐中我們都通曉審查判斷電子病歷的證據(jù)屬性并予以正確使用。
可靠性如何確保
實踐中，電子病歷因其本質(zhì)上屬于電子記錄的信息，可以進(jìn)行精確復(fù)制和在虛擬空間里傳播，容易被刪除、篡改且難以被發(fā)現(xiàn)，易引發(fā)對其真實性的異議?！兑?guī)范》第8條至第16條，分別從電子病歷記錄規(guī)范、系統(tǒng)身份識別、電子簽名認(rèn)證、時間源(時間戳)、患者身份標(biāo)識、全程記錄留痕等方面作出了具體規(guī)定。這里有必要強(qiáng)調(diào)以下4個難點。
可靠的電子簽名 可靠的電子簽名應(yīng)當(dāng)具備以下條件：電子簽名人專有;制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制;對電子簽名的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn);對數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)。所以電子病歷數(shù)據(jù)系統(tǒng)中設(shè)置專屬于簽名人專有的簽名，進(jìn)行身份驗證，僅能由其本人使用，且全程留痕，是可以增強(qiáng)其法律可靠性的。
可靠時間源(可靠時間戳問題) 時間源、時間戳是兩個不同的概念，常見的時間源有GPS衛(wèi)星、北斗衛(wèi)星、IRIG-B碼、銣原子鐘、CDMA等;時間戳(TSA)是由權(quán)威可信的時間戳服務(wù)中心簽發(fā)的具備法律效力的電子憑證，具有較強(qiáng)的證據(jù)可信度和證明力。時間源可以變更或修改，并不唯一，如果能夠在電子病歷中采用可靠時間戳(TSA)+電子認(rèn)證授權(quán)(CA)的雙重技術(shù)，則可以確保電子數(shù)據(jù)的可靠性。
患者身份識別 按照《規(guī)范》第13條規(guī)定，患者的電子病歷身份標(biāo)識應(yīng)是唯一的，可以有效杜絕病歷材料的混雜，確保電子病歷的內(nèi)容均與患者的某次特定診療行為有關(guān)。
全程記錄留痕 《規(guī)范》規(guī)定的“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)對操作人員進(jìn)行身份識別，并保存歷次操作印痕，標(biāo)記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯”，比之前的《電子病歷基本規(guī)范》(試行)要求更為嚴(yán)格，從保存歷次修改痕跡、修改時間和修改人信息擴(kuò)大到保存歷次操作痕跡、操作時間和操作人信息，可大大提高電子病歷的真實性和完整性。
真實性怎樣認(rèn)定
目前，我國民事訴訟法及其司法解釋中并無關(guān)于電子數(shù)據(jù)類證據(jù)真實性審查的具體規(guī)定，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)著重審查以下內(nèi)容：
介質(zhì)情況。法院應(yīng)當(dāng)審查電子數(shù)據(jù)是否移送原始存儲介質(zhì)，在原始存儲介質(zhì)無法封存、不便移動時，有無說明原因;數(shù)據(jù)是否為電子病歷系統(tǒng)自動生成并復(fù)制;能否說明介質(zhì)存放地點、電子數(shù)據(jù)的來源等內(nèi)容。
是否具有數(shù)字簽名、數(shù)字證書等特殊標(biāo)識。根據(jù)《規(guī)范》的要求，法庭需要重點審查電子病歷數(shù)據(jù)是否符合電子簽名要求、有數(shù)字認(rèn)證或?qū)偕矸輼?biāo)識等。
是否可以重現(xiàn)。不僅應(yīng)對電子病歷的數(shù)據(jù)作形式審查，更應(yīng)當(dāng)結(jié)合實物證據(jù)、封存版打印病歷、鑒定報告等證據(jù)，綜合審查電子病歷的真實性。有無增加、刪除、修改等情形，操作記錄是否留痕。
另外，可以通過專家輔助人協(xié)助來認(rèn)定電子病歷的真實性。依據(jù)《民事訴訟法》規(guī)定，“當(dāng)事人可申請人民法院通知有專門知識的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見或?qū)I(yè)問題提出意見”。在醫(yī)療糾紛中，法官也可通過“具有專門知識的人”提供專業(yè)性意見，對電子病歷的證據(jù)屬性進(jìn)行綜合認(rèn)定。
如通過上述證據(jù)審查依然無法確定電子病歷真?zhèn)?，則可委托專業(yè)的司法鑒定機(jī)構(gòu)對電子病歷進(jìn)行計算機(jī)司法鑒定，對計算機(jī)內(nèi)儲存介質(zhì)進(jìn)行修復(fù)還原，從而恢復(fù)修改、變造前的原始狀態(tài)，以確定電子病歷的真實性和完整性。
完整性怎樣審查
法院在審查電子病歷等電子數(shù)據(jù)證據(jù)的完整性時，主要根據(jù)保護(hù)電子數(shù)據(jù)完整性的相應(yīng)方法進(jìn)行驗證。
審查封存、鎖定、保全記錄 封存鎖定電子病歷需雙方當(dāng)事人在場，同時復(fù)制并封存相同的紙質(zhì)病歷，對鎖定和封存過程進(jìn)行記錄。另外，建議將鎖定或封存全過程錄音錄像，以便在庭審中備查。