例如，基于大數(shù)據(jù)挖掘，可對(duì)診療、用藥及其費(fèi)用等方面開展準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)分析，建立以定量分析為主要依據(jù)的針對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合評(píng)價(jià)體系，為客觀、公正的精細(xì)化管理和醫(yī)保支付方式改革奠定基礎(chǔ)，為深化醫(yī)改尋找新的突破口。
林權(quán)水表示，廈門有300多萬參保人員、近500家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，近千家定點(diǎn)藥店，每年2000多萬人次門診量、近30萬住院病人，每天就有8萬條單據(jù)、50余萬條項(xiàng)目需審核，點(diǎn)多面廣，而醫(yī)保管理人員只有十幾人，實(shí)在是管不過來，亟待通過不斷創(chuàng)新，建設(shè)和完善精準(zhǔn)、高效的醫(yī)保智能平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理借助平臺(tái)突圍。
下一步，廈門市人社局考慮通過采取政府購買服務(wù)的方式，向社會(huì)引進(jìn)第三方專業(yè)審核評(píng)價(jià)力量，對(duì)系統(tǒng)篩查的高度可疑及可疑等異常數(shù)據(jù)進(jìn)行專業(yè)化和精細(xì)化審核、比對(duì)、分析與評(píng)價(jià)，并交由醫(yī)保管理部門決策和運(yùn)用，進(jìn)而采取相應(yīng)措施加強(qiáng)醫(yī)保運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，實(shí)現(xiàn)線上智能與線下專家審核相結(jié)合，形成醫(yī)?；痖]環(huán)監(jiān)管。這樣，人社部門的監(jiān)管可由事后隨機(jī)抽查轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)全流程可疑案件的最終審查，使監(jiān)管范圍由10%的抽查擴(kuò)展至100%的全覆蓋。
林權(quán)水認(rèn)為，從大醫(yī)改的視野來看，平臺(tái)找到了我國醫(yī)療市場的痛點(diǎn)，抓住了深化醫(yī)改的突破口，其全流程精準(zhǔn)監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用等在未來的醫(yī)改推進(jìn)中必將大有用武之地。
廈門保監(jiān)局局長劉鋼認(rèn)為，平臺(tái)的建設(shè)和應(yīng)用，充分發(fā)揮了商業(yè)保險(xiǎn)作為第三方在市場機(jī)制、專業(yè)風(fēng)控和資金技術(shù)等方面的優(yōu)勢(shì)，大幅提升了政府治理和服務(wù)能力，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管由“管不好、放不開”向“管得好、能放開”轉(zhuǎn)變，為全面放開社會(huì)辦醫(yī)、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及參保人自主選擇就醫(yī)、購藥渠道等創(chuàng)造有利條件，也為保險(xiǎn)業(yè)助推醫(yī)改深化、完善我國社會(huì)保障體系建設(shè)探索出一條可行路徑。