中國(guó)IDC圈1月25日?qǐng)?bào)道：廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科透析醫(yī)生工作站，醫(yī)生陳穎穎為半月談?dòng)浾哐菔玖酥腔坩t(yī)保信息管理平臺(tái)的實(shí)際應(yīng)用：當(dāng)她為一名81歲的男性患者開出一種兒童藥物時(shí)，電腦馬上彈出警示“這種藥物僅限14歲以下兒童使用”;當(dāng)她為一名63歲的男性患者開出一種婦女藥品時(shí)，電腦提示“僅限婦女使用”;當(dāng)她準(zhǔn)備為一名高血壓患者開出同類藥物時(shí)，電腦提示“此患者3天前曾就診，還有×天藥量”。
現(xiàn)在，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院200多個(gè)醫(yī)生工作站已全部接入這套智能監(jiān)控系統(tǒng)，醫(yī)生的診療行為處在全流程智能化精準(zhǔn)監(jiān)控之下。
這套系統(tǒng)是在福建省廈門市人社局、廈門保監(jiān)局和平安集團(tuán)共同研討規(guī)劃下，由平安養(yǎng)老保險(xiǎn)總部調(diào)集全系統(tǒng)資源自主研發(fā)，主要目的是為了解決長(zhǎng)期困擾醫(yī)保部門的“醫(yī)保基金風(fēng)控”難題。系統(tǒng)對(duì)診療行為實(shí)施在線全流程智能化精準(zhǔn)監(jiān)控，顛覆了傳統(tǒng)的事后人工隨機(jī)審核工作方式。
一是門診就診事前預(yù)警。醫(yī)生在讀取參保人醫(yī)?？ㄐ畔r(shí)，系統(tǒng)實(shí)時(shí)提供參保人歷史信息，包括是否為既往違規(guī)的重點(diǎn)關(guān)注人員、病人剩余藥量、近期就診次數(shù)和就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)等，可將病人頻繁就醫(yī)等異常行為及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員提示。
二是診療過(guò)程事中干預(yù)。對(duì)有違規(guī)嫌疑的診療用藥行為實(shí)時(shí)向醫(yī)務(wù)人員發(fā)出警示，包括超量開藥、提前取藥、診療項(xiàng)目性別限制、違反醫(yī)保三目錄規(guī)定等，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療。
三是事后智能化審核。平臺(tái)根據(jù)預(yù)先設(shè)定的審核規(guī)則，對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上傳數(shù)據(jù)100%逐條審核，篩查出違反規(guī)則的行為和疑點(diǎn)。
平安養(yǎng)老廈門分公司負(fù)責(zé)人占宇介紹說(shuō)，針對(duì)醫(yī)保就醫(yī)診療過(guò)程中的各種違規(guī)行為，系統(tǒng)中建立了110萬(wàn)條專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，設(shè)置了113條監(jiān)督規(guī)則，對(duì)110類醫(yī)療欺詐、浪費(fèi)、濫用行為進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別判斷。目前全國(guó)已有100多個(gè)城市來(lái)廈門考察智慧醫(yī)保平臺(tái)運(yùn)行情況。
濫開藥品得到遏制
目前，智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)在廈門市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)全覆蓋，全市479家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開通，連接7138個(gè)醫(yī)生工作站，占醫(yī)生工作站總數(shù)的99.06%。
智慧醫(yī)保平臺(tái)已成為廈門醫(yī)保管理的利器。據(jù)統(tǒng)計(jì)，平臺(tái)自2015年1月上線運(yùn)行至9月底，累計(jì)向醫(yī)生彈出55.87萬(wàn)次提示，其中剩余藥量規(guī)則有效提示率達(dá)到81.2%，防范44.4萬(wàn)人次意圖超量取藥等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。全市醫(yī)療總費(fèi)用增幅同比減少3%，醫(yī)保費(fèi)用增幅同比減少4%，門診重點(diǎn)關(guān)注藥品費(fèi)在三級(jí)醫(yī)院減少2078.37萬(wàn)元。
平臺(tái)的預(yù)警功能，使許多醫(yī)生避免了因人情、尋租等導(dǎo)致的被動(dòng)或主動(dòng)違規(guī)行為，降低了醫(yī)生的職業(yè)壓力和風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)，平臺(tái)提供的全流程智能化精準(zhǔn)管控機(jī)制，克服了醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)壁壘造成的管理難題，降低了醫(yī)院管理責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)調(diào)查，平臺(tái)應(yīng)用得到87%以上的醫(yī)生和醫(yī)院管理人員的認(rèn)可與支持。
陳穎穎告訴記者，除了警示和監(jiān)督，這套系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生還是一種保護(hù)和幫助，可以借助它拒絕患者許多不合理要求，尤其是一些出于人情面子的要求。
廈門市人社局副局長(zhǎng)林權(quán)水認(rèn)為，智慧醫(yī)保平臺(tái)按照“以防為主、防治結(jié)合”原則，建立起醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能分析甄審與預(yù)警稽核、實(shí)時(shí)醫(yī)保結(jié)算等功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)浪費(fèi)、濫用、欺詐醫(yī)保基金行為的篩查和對(duì)各種不合理使用醫(yī)?；鹦袨榈谋O(jiān)控，強(qiáng)化醫(yī)保基金和醫(yī)療服務(wù)行為管控，有效降低了醫(yī)?；疬\(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)。平臺(tái)重在事前預(yù)警、事中干預(yù)等柔性管理，旨在使醫(yī)院、醫(yī)生自覺規(guī)范，自我約束，減少事后扣款和懲罰等硬性糾正，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員管好、用好醫(yī)?；鸬姆e極性和主動(dòng)性。
大數(shù)據(jù)分析助力醫(yī)改深化
廈門市人社局在管理、服務(wù)的理念與方式上不斷創(chuàng)新，“借船出海，揚(yáng)帆共渡”，與商業(yè)保險(xiǎn)緊密合作，借助其資金與技術(shù)，積極打造智慧醫(yī)保平臺(tái)。平臺(tái)共有五大系統(tǒng)：“實(shí)時(shí)提醒”重在防患未然，“智能審核”重在單據(jù)審核，“層進(jìn)式預(yù)警”重在邏輯分析，“綜合評(píng)價(jià)”和“誠(chéng)信管理”板塊重在管理提升，其直接連接廈門市全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有醫(yī)生工作站，獲取了完全的第一手診療數(shù)據(jù)。此外，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析和精確計(jì)算，可掌握醫(yī)療整體費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用組成與運(yùn)行情況，可開發(fā)生成諸多極具價(jià)值的應(yīng)用成果，為深化醫(yī)改提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和重要決策參考。